初診の方へ

予約

当クリニックは完全予約制です。

以下に該当される方は、そのまま診療申込フォームよりお申込みください。

  • 不妊治療の相談や検査をご希望の方
  • 入籍が未だの方でブライダルチェックの検査をご希望の方
  • 入籍が未だの方でアネラ(社会的卵子凍結)をご希望の方

以下に該当される方は、先にクリニックへご予約の電話をお願いいたします。

その後、診療申込フォームよりお申込みください。

  • がん治療中に、卵子・精子・受精卵の凍結(妊孕性温存治療)をご希望の方
  • IVF J Net施設よりご紹介いただいた卵管造影検査のみご希望の方
  1. 以下の診療申込フォームより入力・送信
  2. 当院からの折り返し電話orメール
  3. 予約確定(メールの場合、予約確定まで何度かやり取りをさせて頂く可能性がございます)

※キッズルームのご利用は事前のご予約が必要となります。診療申込フォーム内の備考欄に「キッズルーム利用希望」と明記ください。お子様お1人につき利用料金が発生します。詳しくは下記をご覧ください。

お子様をお連れの方へ

初診ご予約 診療申込フォームはこちら
初診時によくある質問はこちら

初診時からご予約頂けるもの

カウンセリング
不妊栄養カウンセリング
アロママッサージ <火曜日>
足つぼマッサージ <木曜日・土曜日>

初診時にお持ちいただくもの

※基礎体温表、紹介状、検査データはあればお持ちください

予診票は来院されてからの記入も可能ですが、あらかじめダウンロードしてご記入頂きお持ち頂くことをお勧め致します。

《記入時の注意点》
  1. プリントアウトする際はカラープリントでお願いします。
    (A4・白い用紙)※裏紙不可
  2. ご夫婦いずれかお一人でご来院の際も、予診票・問診票ともにご夫婦様分をご用意ください。
PDFファイルをご覧になるには「AdobeReader」が必要です。
お持ちでない方は、こちらから最新版を ダウンロードしてください。

戸籍提出のお知らせ

当クリニックで治療を受けていただくために 法的婚姻関係があるご夫婦・事実婚カップル それぞれに提出いただく書類がございます。
当クリニックが定める有効期限内の各種必要書類の提出がない場合は 治療計画を立てることができませんので予めご了承ください。

※各種書類は、発行日より3ヶ月以内のものを当クリニック受付へご提出ください。
提出書類は当院が指定する物に限り有効となり、異なる場合は再提出となりますのでご注意ください。
 〈戸籍謄本の代わりに戸籍抄本を持参された場合も受付致しかねます〉
※パートナーが変更となった場合は、再度必要書類をご提出いただきます。

法的婚姻関係にある(入籍済)場合の必要書類

必要書類 提出最終期限
ご夫婦共
日本国籍
ご夫婦のいずれか
日本国籍
ご夫婦共
外国籍
戸籍謄本 ・戸籍謄本
・公的書類
 下記*注意①参照
・結婚証明書等
・公的書類
 下記*注意①参照
治療計画書の作成日まで

事実婚(未入籍)場合の必要書類 下記※注意④参照

必要書類 提出最終期限
ご夫婦共
日本国籍
ご夫婦共外国籍
もしくは
いずれか外国籍
有効期限
・各々の独身証明書
 または戸籍抄本
 下記*注意②参照
・各々の自国での独身を証明する公的書類
≪日本語表記のもの≫
 下記*注意②参照
・各々の公的書類
 下記*注意①参照
・発行日から1年
 下記*注意③参照
治療計画書の作成日まで

※注意①:提出書類に記載されている氏名と保険証に記載されている氏名(通称名等)が異なる場合は、
     両方の氏名が併せて記載されている 公的書類(住民票)も共にご提出ください。
     その他の公的書類に関しましては当院へお問い合わせください。
※注意②:ご本人とパートナー双方に、別の方との法的婚姻関係がないことを確認させて頂きます。
※注意③:未入籍の場合、治療中に書類の発行日から1年が経過する場合は再度書類の提出が必要です。
※注意④:途中で入籍された場合は法的婚姻関係にある(入籍済み)場合の必要書類の提出が必要です。